EMPIEMA PLEURAL

CONCEPTO
Acumulación de pus en la cavidad pleural, este puede ocupar parte de la misma o toda ella.
Empiema es el fluido inflamatorio y la fibrina dentro del espacio pleural, es el resultado de una infección dentro de la cavidad pleural que evoluciona de líquido acuoso a una colección purulenta dentro del espacio pleural (1, 2, 3, 4).
ETIOLOGÍA
El origen más frecuente de empiema en niños es a partir de focos neumónicos adyacentes que alcanzan la pleura por diseminación directa. Con terapia antibiótica apropiada, la mayoría de las efusiones paraneumonicas resuelven sin complicaciones y con poca significación clínica; aquellos casos que no resuelven son llamados efusiones complicadas (1, 2, 3, 4).
La infección del espacio pleural también puede producirse por:
1- Ruptura de un absceso pulmonar.
2- Ruptura de una bula enfisematosa.
3- Bronquiectasia abscedada.
4- Provenir del mediastino o cavidad abdominal.
5- Post- traumático.
6- Post-quirúrgico.
7- Perforación esofágica.
8- Hematoma infestado.
9- Iatrogénico (punción pleural).
Los agentes causales de empiema han cambiado con el tiempo (2, 3). Antes de la era de los antibióticos los empiemas eran originados fundamentalmente por neumonías por Streptococcus pneumoniae y estreptococos pyogenes; la infección por neumococos normalmente responde a la antibiótico terapia y por eso hoy en día es menos frecuente verlo en asociación con infecciones del espacio pleural, . En la era postantibiótica los gérmenes predominantes en niños son el estafilococo aureus y el haemophilus influenzae. Debido a que la mitad de la estafilococias progresan a empiema, el drenaje temprano esta indicado si este organismo es aislado. La re-emergencia de la tuberculosis resulta en un incremento de la asociación de micobacterias con empiema (2, 3, 5, 6).
En general las bacterias causales en orden de frecuencia en niños son:
• S. Aureus.
• H. Influenzae: Es el más frecuente en menores de 2 años.
• Neumococo.
• Streptococo pyogenes.
• Gram negativos entéricos.
• Anaerobios: Son poco frecuentes en los niños a diferencia de los adultos.
En las neumonías por S. Aureus cerca del 70% de los pacientes tienen líquido pleural detectable radiológicamente y de éstos el 80% están infectados (3).
En cambio, en los pacientes con neumonía por neumococo, sólo el 40% tienen derrame pleural detectable y de estos únicamente el 4 a 5% están infectados (3, 5).
La incidencia de derrame pleural y empiema en las neumonías por H. influenzae es idéntica a la del S. Aureus ( 3).





FISIOPATOLOGÍA
El desarrollo de un empiema se divide en tres fases o estadios (3, 7):
Fase exudativa (1ra Semana): caracterizada por un líquido pleural acuoso rico en proteínas con pocos leucocitos (<500 células x ml) que se incrementan rápidamente, densidad inferior a 1017, los niveles de glucosa y PH son normales. El drenaje de la efusión y una apropiada terapia antibiótica son normalmente suficientes, el pulmón se expande fácilmente.
Fase fibrino-purulenta (2da-3ra Semanas): Líquido más turbio y espeso. Existe fibrina la que comienza a depositarse en la superficie pleural, predominio de neutrófilos, los niveles de glucosa y PH son más bajos que lo normal (PH<7,20). Fase de transición, principio de la fijación del pulmón.
Fase crónica u organizativa (4ta-6ta Semanas): Pus espeso, PH menor de 7,20, organización de la fibrina formando una corteza alrededor del pulmón, quedando este atrapado, contenido de proteínas mayor de 3g, densidad superior a 1019, aparecen vasos de neoformación.
En raras ocasiones la colección pleural puede extenderse del espacio pleural a la pared torácica, llamado empiema de necesidad.


CLASIFICACIÓN
De acuerdo a su evolución.
- Agudo.
- Crónico.

De acuerdo a su extensión.
- Localizado (encapsulado)
- Difuso (libre en cavidad)( unilateral o bilateral)

De acuerdo al germen que lo produce.

De acuerdo a su comunicación o no con el exterior o los bronquios.
- Sin fístula bronquial o parietal.
- Con fístula bronquial o parietal.

De acuerdo con el estado del pulmón.
- Con pulmón sano.
- Con pulmón patológico.

Según su aspecto histológico.
- Fase exudativa (agudo)
- Fase fibrino-purulenta (intermedia)
- Fase organizativa o crónica.

DIAGNOSTICO
I-Antecedentes.
II-Cuadro clínico.
Los síntomas más frecuentes son dolor torácico y disnea. En niños mayores puede encontrarse dolor pleurítico en la inspiración o con la tos que puede desaparecer al aumentar la cantidad de líquido. Puede haber fiebre alta, escalofríos, vómito, anorexia, postración, distensión y dolor abdominal producidos por el íleo reflejo (3, 5, 7).
AI examen físico en las fases iniciales, puede auscultarse un frote pleural cuando hay poco líquido, pero al aumentar el derrame va desapareciendo. Los hallazgos clásicos de derrame pleural aparecen entonces, a saber (3, 5, 7):
- Inspección (frecuencia respiratoria elevada, disminución de la expansibilidad, abombamiento)
- Palpación (disminución de la expansibilidad, abolición o disminución del m/v)
- Percusión (matidez)
- Auscultación (disminución del m/v)

III-Complementarios.
A) Hematológicos.
- Hemoglobina, Hematocrito, Eritrosedimentación, Coagulograma, Grupo y Factor, Leucograma, Gasometría, Hemocultivo.

B) Imagenológicos.
Rx de tórax AP, lateral y Pancoast.
Rx de tórax: El hallazgo más temprano de derrame pleural es la obliteración del ángulo costofrénico. Se necesitan más de 75 cc de líquido para que pueda verse radiológicamente. Las radiografías en decúbito lateral pueden revelar pequeñas cantidades de líquido, no visibles con los Rx de rutina. Los líquidos libres (no tabicados) se movilizan fácilmente y los cambios de posición del paciente pueden ser muy útiles para aclarar imágenes sospechosas en los Rx de rutina. El descubrimiento de un nivel hidroaéreo en los Rx indica fístula broncopleural, neumotórax espontáneo con efusión, trauma, presencia de microorganismos formadores de gas o ruptura esofágica. El líquido pleural libre se localiza a lo largo de todo el hemitórax y se aprecia radiológicamente como una línea radio opaca paralela a la caja torácica, con borramiento de los ángulos cardio y costofrénicos. Radiológicamente es indistinguible un derrame de un engrosamiento pleural. Los cambios en la línea pleural durante los cambios de posición, ayudan a establecer la presencia de derrame. Sin embargo, los líquidos tabicados pueden no variar con los cambios de posición del paciente y en estos casos la ecografía torácica es un auxiliar invaluable para establecer la diferencia (2).
US
• Delimita la colección permitiendo la punción en casos de empiemas localizados.
• Determina el volumen de líquidos.
• Puede determinar en algunos casos la presencia de fibrina, floculos y elementos de suspensión.
• La ecografía ayuda a aclarar hallazgos dudosos a los Rx, además identifica el sitio más apropiado para la toracentesis.
• También muestra los septos en colecciones tabicadas.
La tomografía axial computarizada puede ser útil en casos de derrame pleural masivo con opacidad de todo el hemitórax comprometido, para el diagnóstico de enfermedades parenquimatosas de base, las cuales están ocultas por el derrame; sin embargo, cuando esto no es posible o es difícil de realizar, se puede esperar a que se drene el líquido y ver si en los Rx de control aparece la lesión de base (2).
ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
Los exudados asociados a neumonías bacterianas se dividen en:
• Derrames paraneumónicos no complicados.
• Derrames paraneumónicos complicados (em¬piema).
Todo derrame pleural asociado a neumonía se debe puncionar para establecer a cuál de los grupos pertenece. Los derrames paraneumónicos se clasifican de acuerdo a las características del líquido. La diferencia de estos dos tipos de derrames paraneumónicos, es fundamental para el trata¬miento (2, 3, 7, 8, 9, 10).
CARACTERÍSTICA DERRAME NO COMPLICADO EMPIEMA
Aspecto Claro - No purulento Purulento
Gram Negativo Positivo
Cultivo Negativo Positivo
pH Mayor de 7.2 Menor de 7.2
Glucosa Mayor de 40 Menor de 40
DHL Menor de 1000 Mayor de 1.000
El no complicado usualmente mejora con el tratamiento antibiótico de la neumonía, sin necesi¬dad de sonda pleural (7, 8, 9,10).
Por su parte, el derrame paraneumónico com¬plicado o empiema, requiere siempre drenaje para un tratamiento efectivo y para evitar complicacio¬nes como adherencias pleurales y paquipleuritis y para acortar el tiempo de enfermedad y hospitali¬zación (4, 9,10, 11, 12).
Uno solo de los criterios descritos para derra¬me paraneumónico complicado o empiema, es indicación absoluta de inserción de sonda pleural, inde¬pendientemente del tamaño del derrame.
La medición del pH debe hacerse siempre en máquina de gases y no por otros métodos de laboratorio; pacientes con pH entre 7.0 y 7.2, deben individualizarse y la decisión de tubo a tórax depende de otros factores. En casos dudosos pueden aconsejarse las punciones repetidas; si el pH y la glucosa siguen disminuyendo a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, se requiere sonda pleural. La caída del pH ocurre más tempranamente que la caída de la glucosa, por lo tanto la medición del pH es más sensible que la de la glucosa. En un líquido pleural que no sea purulento, el hallazgo de un pH menor de 7.0 o de una glucosa menor de 40 mgr/dL, son por sí solos indicación de tubo a tórax. Hay que tener en cuenta que el pH y la glucosa sólo deben utilizarse como criterio de tubo a tórax en pacientes con derrames paraneumónicos, otras efusiones pleurales tales como las secundarias a enfermedades reumatoideas, tumores malignos o tuberculosis, pueden tener pH y glucosa bajos y no requieren necesariamente tubo a tórax ((2, 3, 7, 8, 9, 10).
Tratamiento
Objetivos.
- Lucha contra la infección primaria.
- Drenaje de pus.
- Expansión pulmonar.

Agudo:
- Antibiótico terapia.
- Tratamiento sintomático.
- Medidas de sostén.
- Punción pleural.
- Pleurotomía.
Crónico:
- Evacuar bolsones de pus tabicado.
- Evacuar fibrina.
- Liberar el pulmón.
- Lavar la cavidad pleural.
- Decorticación pleural.
El tratamiento electivo consiste en el control de la infección, el oportuno drenaje, de ser necesario, y la expansión del pulmón (1, 2, 3, 13, 14, 15).
El tratamiento principal de los derrames paraneumónicos y los empiemas es la antibio-ticoterapia sistémica, que debe iniciarse tan pronto como se hayan obtenido muestras de líquido pleural, esputo y sangre para estudios bacteriológicos (2, 3).
El tratamiento empírico incluye los antibióticos que habitualmente son efectivos ante los gérmenes que por lo común causan estos procesos, teniendo en cuenta también las manifestaciones clínicas de los pacientes.
En pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, pudiera indicarse una cefalosporina de segunda o tercera generación o un inhibidor betalactámico combinado, y asociar metronidazol o clindamicina de sospecharse infección anaerobia. En los casos de neumonía nosocomial severa, las cefalosporinas de tercera generación o el imipenem pueden ser la primera opción. Ante la sospecha de infección por gramnegativos, los aminoglucósidos pudieran no ser efectivos en sitios purulentos, ácidos o con presión parcial de oxígeno baja. Posteriormente, la antibioticoterapia debe ajustarse de acuerdo con los resultados de las tinciones de Gram o los cultivos (2,3, 4, 5).
En los últimos años han aparecido en la literatura mundial varios trabajos que demuestran la efectividad y los mínimos efectos secundarios de la aplicación de agentes fibrinoliticos en la cavidad pleural de pacientes con empiemas tabicados. Los dos más utilizados son la estreptokinasa y la urokinasa. El agente fibrinolitico se introduce dentro de la cavidad pleural a través del tubo a tórax con el fin de lisar las adherencias para lograr un drenaje adecuado de toda la cavidad pleural. El método usual es diluir 250.000 unidades de estreptokinasa o 100.000 U de urokinasa en 100 cc de solu¬ción salina. Esta solución se inyecta por el tubo a tórax, el cual es pinzado por 4 horas y luego se reasume el drenaje (3, 16, 17).
El drenaje de la cavidad está indicado en todo derrame complicado, de acuerdo con los criterios ya señalados, debe ser precoz, mediante un tubo endopleural conectado a un sistema de aspiración controlada a través de un nivel de agua, por lo general con presión negativa para facilitar la reexpansión del pulmón subyacente. Este tubo debe tener un diámetro amplio para impedir la obstrucción por fibrina o coágulos. Se colocará en la porción inferior del derrame, y se elegirá la localización por radiografía de tórax o ecografía. La mejoría clínica y radiográfica se observa en las siguientes 24-48 h. Si no hay respuesta debemos sospechar tratamiento antibiótico inadecuado, mal drenaje por localización incorrecta del tubo u obstrucción. El tubo de drenaje debe permanecer hasta que se produzca obliteración del espacio pleural, el líquido sea serofibrinoso y menor de 50 mL/24 h. Si el tubo no drena, debe retirarse para evitar contaminación secundaria del espacio pleural (2, 3, 4, 5).
Cuando las alternativas terapéuticas anteriores no son útiles, debemos considerar la toracoscopia o la toracotomía con decorticación como el siguiente paso, sobre todo cuando se trata de un empiema posneumónico crónico. La última alternativa a considerar, es el drenaje abierto (18, 19, 20).
Drenaje
Fase exudativa (1ra Semana)
- Toracocentesis repetidas o colocar catéter intercostal de diámetro suficiente.
- La pleurotomía con aspiración a sello de agua es el proceder de elección.

Fase fibrino-purulenta (2da y 3ra Semanas) (hasta 21 días)
- Pleurotomia con aspiración constante.
- Toracoscopía (lisis de bridas, lavados pleurales, dejar antibióticos)

Fase crónica u organizativa (4ta y más Semanas)
- Drenaje abierto mediante toracotomía.
- Decorticación total del pulmón incluyendo la liberación del diafragma y mediastino.

Un proceder utilizado es la minitoracotomía de Rafenperge, con colocación de sonda gruesa previa resección de un segmento costal, lisis de adherencias y lavados con solución salina y antibióticos (Ventana pleural) (3)

El empiema postraumático y hemotórax con coágulos que no mejora en 7-10 días con drenaje: Toracoscopía o toracotomía (1) .

Si gérmenes anaeróbicos se puede tratar con cámara hiperbárica (1).

COMPLICACIONES
- Fístulas broncopleurocutaneas.
- Abscesos pulmonares.
- Peritonitis secundaria por ruptura a través del diafragma.
- Pericarditis purulenta.
- Osteomielitis.
- Fibrotorax.
- Absceso mediastínico.
- Fístula esófago-pleural.

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